前言： 近几年诊断过几例血管内淋巴瘤，早期的2例在诊断时有过犹豫，后来通过对病例以及相关文章的学习，后面的几例基本上在第一眼看到时就给出了诊断，印象很深刻的有个病例，是在我首次会诊给出结论后的3个月左右经过辗转就诊，最终确认了淋巴瘤诊断，好在治疗后病情控制挺好，恢复不错。近期有一例患者通过脑活检病理明确，分享给大家，希望对大家认识本病有帮助。
对于肿瘤性病变，越早诊断，越早进入规范治疗，患者的神经功能损伤可能更轻，恢复可能越好，预后越好。
在2018年，意大利Ponzoni教授曾在BLOOD杂志发文，介绍了IVLBCL组织学特征、发病机制、临床表现与分型、预后因素、治疗方法及治疗结果。我根据自己在诊断和鉴别诊断方面的需求精简一部分内容和大家分享。
血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma ，IVLBCL）是一种罕见的侵袭性淋巴瘤，大B肿瘤细胞可以在所有的血管腔内生长（多数病例外周血涂片肿瘤细胞阴性）。
同一IVLBCL标本可有不同生长模式，松散型的肿瘤细胞多位于血管中心并自由飘动，致密型的肿瘤细胞则几乎填满血管腔，边缘型肿瘤细胞则粘附于内皮细胞，血管腔的中心仍通畅，此型相对少见。伴噬血的IVLBCL肿瘤内常有非肿瘤性组织细胞，富含红细胞或单核细胞，外周血涂片易见吞噬细胞。一部分IVLBCL诊断于其它类型淋巴瘤之前或之后，如小淋巴细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、胃MALT淋巴瘤和弥漫大细胞淋巴瘤。
IVLBCL的肿瘤性淋巴细胞优先生长于血管腔内，由于IVLBCL细胞缺少对淋巴细胞溢出血管关键的分子如CD29的表达，或内皮细胞不表达与淋巴细胞活动和整合素活化调节有关Cxc3和Cxcr4的配体；或与淋巴细胞迁移出血管有关的细胞因子受体如Cxcr5、Ccr6和Ccr7表达减少，以及不表达对脏器侵袭非常重要的基质金属蛋白酶2和9，这几方面限制了血管内肿瘤细胞向血管外的迁移，使得肿瘤细胞粘附于内皮，无法逸出血管。
IVLBCL肿瘤细胞核浆比高，胞浆很少，核轮廓多光滑，偶为不规则。核仁突出易见，单个或多个，增殖指数Ki-67高表达。强表达CD20，也有CD20阴性病例报道，CD79a和/Pax-5可阳性。研究显示，IVLBCL存在免疫球蛋白基因克隆性重排，有重排时常发生体细胞高频突变。
中位诊断年龄70岁，无性别差异。临床表现多样，多于50%患者有全身症状，发热最常见；30%患者有疲劳表现；体重减轻见于10%患者；40%的患者有皮肤侵犯，皮损包括伴疼痛的硬红斑疹、紫罗兰色斑块、橘皮样变化、蜂窝织炎、大的单发斑块、痛性紫蓝色隆起性结节、溃疡性结节、红色隆起性小突起、红皮病和脱色斑块等。皮损多见于副乳和乳腺区，也见于肢体和下腹部；35%患者有神经系统受累症状，包括感觉和运动缺陷或神经病、脑膜神经根炎、感觉异常、衰弱、失语、构音障碍、半瘫、惊厥、肌阵挛、一过性视觉丧失、眩晕和意识改变，神经淋巴瘤病，以疾病复发时多见。脑脊液中很少能检测到恶性淋巴细胞，但脑脊液蛋白增高很常见；累及内分泌器官时（多为垂体、甲状腺和肾上腺）出现多种内分泌减低的症状体症；累及肺时，影像学多表现为磨玻璃改变和结节。
中位发病年龄59岁，占25%。多表现为单发或多发皮损，30%病例伴全身症状。皮肤型在西方更常见，临床特征和预后不同于经典型，几乎只见于女性，白细胞和血小板正常，克隆性改变少见。疾病侵袭性较差，生存优于经典型。
3、噬血综合征相关型 患者有噬血综合征表现，73%-100%病例有发热、肝脾增大、血小板减少，经典型或皮肤型IVLBCL无上述表现。此型发作迅速，中位进展时间2-8个月，几乎只发生于亚洲国家，该型以日本报道最多。
血液学改变包括贫血、血小板和白细胞减少。43%病例有血沉增快，18%有低白蛋白，14%可见单克隆性球蛋白，15%有肝肾或甲状腺功能异常。
IVLBCL缺少特征性症状和体征，诊断较困难，确诊需组织病理学证据。发热需行骨髓活检；皮损行皮肤活检；伴神经系统表现，尤其单独发生时，应行脑立体定向活检；肝肾功能异常时也应活检；逐渐加重的呼吸困难应行影像学检查，表现为间质疾病，行经支气管活检；不明原因器官肿大时活检也可能发现IVLBCL等等。只有在血管腔内发现肿瘤性大B淋巴细胞才能确诊本病。60%患者诊断时基本为IV期，最常累及器官是皮肤、CNS、骨髓、肝脾。
最合适IVLBCL的治疗方法尚不明确。皮肤型应按侵袭性弥散性疾病治疗，伴噬血时治疗效果差。加用利妥昔单抗能明显改变IVLBCL进程。具体归血液科或肿瘤科治疗。
IVLBCL是罕见病中的罕见病，临床病例少，诊治经验不多，需要更多的基础和临床研究，这就需要多科协作，为患者争取时间，早诊断，早治疗，改善预后。
感谢我山神经外科祝羽倩教授鼎力相助完成手术病理活检；感谢我山病理科祝迎锋教授帮助拍摄病理图片，感谢小组里的小伙伴们的辛勤付出，也感谢患者家属的坚持和信任！
